365서울내과

1. 개요

렙토스피라(Leptospira)는 1973년 국제세균명명위원회에서 L. interrogans와 L. biflexa의 두가지 종(species)으로 분류하였으며, L. interrogans에는 병원성렙토스피라가 속해있고 L. biflexa에는 표재수(=지표수)나 담수(=민물)에 서식하는 비병원성 렙토스피라가 속해있습니다.
렙토스피라는 크기가 0.1㎛×6∼20㎛가 되는 아주 가늘고 촘촘히 꼬인 나선형모양을 하고 활발히 움직이는 세균으로, 병원성렙토스피라고 할지라도 동물체외에서 환경조건만 적합하면 비교적 오래 생존할 수도 있고 증식할 수도 있습니다.
렙토스피라는 온도, 산성, 세균의 오염 등에 대단히 예민해서 위액, 담즙, 사람이나 소의 희석하지 않은 젖에 의해 쉽게 생명력을 잃고, 45℃증류수에서 20∼30분, 50℃에서 10분, 60℃에서 10초, 70℃에서는 10초이내에 사멸합니다.
멸균된 상수에서는 pH가 중성이면 4주정도는 생존하나 pH 5이면 2일 밖에 생존 하지 못하지만, 오염된 상수에서는 18∼20일 생존 할 수 있으며, 병원성 렙토스피라가 바다물에서는 18∼20시간 생존할 수 있습니다.

2. 증상

렙토스피라증은 처음에는 황달이 나타나는 질환(소위 Weil병)으로 이해되었지만 무증세감염증도 많고, 황달이 없는 경증환자가 현증감염의 90%이며, 황달이 나타나는 중증환자는 5∼10%에 불과합니다. 임상 증상은 광범위한 혈관염에 의한 것으로 급성 열성 질환, 폐출혈, 뇌막염, 간·신장 기능 장애 등으로 나타납니다.
제1기(패혈증기)에는 갑작스러운 고열, 두통, 근육통, 결막 부종, 오심 및 구토 등이 4∼7일간 지속되며, 제2기(면역기)에는 1∼3일간의 무증상기 후에 고열과 뇌막 자극 증상, 발진, 포도막염, 근육통이 나타납니다. 중증 감염시에는(= Weil씨 병) 간, 신부전증과 전신의 출혈소견, 범발성 응고부전증과 심장염으로 진행될 수 있으며, 우리나라에서는 기침, 각혈 등 중증의 폐출혈형도 볼 수 있습니다.

3. 원인,병태 생리

병원체
Leptospiracea과에 속하는 원인균 leptospira(spirochte, anaerobes) L. interrogans & L. biflexia

역학
야생동물 중에서 특히 설치류와 개, 소, 돼지 등의 일부 가축들은 이 질환의 가장 중요한 자연계 병원소이며 사람은 우연히 감염됩니다. leptospirae는 감염된 동물의 조직내에 존재할 뿐만 아니라, 뇨 중에 배설되어 중성 또는 약알칼리성인 표면수, 토양에서 약 20도의 기온이 유지되면 수 주동안 살아 있을 수 있습니다.
사람은 주로 감염된 동물의 뇨에 직접 또는 간접적으로 노출되어 감염되고, 그 외에도 동물의 조직을 다루거나 동물에게 물리거나, 오염된 음식 또는 물을 통해서도 감염될 수 있습니다. 나이나 성별에 관계없이 누구나 감염되며 성인 남자는 직업, 활동 등 노출의 위험이 높아 더욱 자주 감염되는 것으로 나타나 있습니다.

• 물과 관련된 감염 : 쥐가 다니는 습한 토양이 있는 곳이나 물과 관련된 작업장은 감염된 쥐의 오줌으로 오염되어 있어서 이런 환경에서 근무하는 광부, 오수처리자, 낚시꾼, 군인 등은 감염의 위험이 높고, 특히 농부들이 쥐의 오줌으로 오염된 논밭의 물이나 농작물과의 접촉 시에 감염될 수 있습니다.

• 가축과 관련된 감염 : 주로 영국, 미국, 뉴질랜드, 오스트레일리아 등지에서 보고되는 경우로, 낙농업 종사자들에게 소의 젖을 짜는 동안 소의 오줌으로 배출된 leptospirae는 연무질 또는 비말 형태로 눈, 코, 인후 등의 점막을 통해서, 또는 직접 피부상처를 통해서 감염됩니다.

발병기전 및 병리기전
피부 및 점막을 통해 침투한 leptospirae는 혈행을 따라 급속히 전신으로 퍼지며, 기계적으로 조직을 파고드는 운동성이 있어서, 안구 전방이나, 뇌지주막하 등에 침투하기도 하며, leptospirae 혈증은 세포독소에 의해 혈관 내피세포의 손상으로, 장기 출혈, 혈액량의 저하, 저혈압등의 증상을 일으킵니다.
감염된 동물(주로 쥐)의 오줌에 오염된 젖은 풀·흙·물 등과 점막이나 상처난 피부의 접촉을 통해 감염됩니다. 따라서 농부, 하수 청소부, 광부, 수의사, 축산업자, 군인 등이 고위험군이며 특히 농촌에서 홍수로 인해 쓰러진 벼를 세우는 작업을 할 때 집단 발생된 경우가 많고, 7월에서 11월 사이, 특히 9, 10월에 호발하는 것으로 나타납니다. 잠복기는 7∼12일 입니다.

4. 진단

병력과 임상증세로 추정 진단이 가능하며 시기에 따라 환자의 가검물(혈액, 뇌척수액, 뇨 등)에서 렙토스피라균이 분리될 때 확진할 수 있습니다.
유행성 출혈열, 쯔쯔가무시병 등과 구분하기 위해서 혈청학적 검사가 필요하며, 현미경 응집법으로 1주 간격으로 2회 이상 검사하여 항체역가가 4배 이상 증가할 때 혈청학적으로 진단이 가능합니다.

5. 경과,예후

가벼운 감기 증상에서부터 치명적인 Weil's disease까지 임상상은 매우 다양하지만, 90%의 경우는 경증의 비황달형이고 5-10%는 신부전, 황달, 출혈성 소견 등의 특징을 갖는 Weil's disease로 이중 5-10%가 사망합니다.

제 1기(패혈증기)
leptospira는 혈액, 뇌척수액, 대부분의 조직 등에 나타나면서 임상적으로 갑작스러운 고열, 두통,결막부종, 근육통, 오심 및 구통 등 비특이적인 감기양 증상이 4-7일간 지속되고, 1-2일간의 열 소실 후 제2기로 들어갑니다.

제 2기(면역기)
항체의 생성과 함께 혈액, 뇌척수액 등에서 leptospirae는 사라지고, 뇌막증상, 발진, 포도막염, 근육통 등을 나타냅니다. 50%의 환자에서 뇌막염 증상을 나타내며, 증상이 없는 경우에도 30-50%에서 뇌척수액내에서 세포증가를 관찰할 수 있습니다. 중증의 Weil's disease에서는 간, 신장내 출혈, 심장염 등이 관찰되며, 사인은 주로 신부전 또는 중증의 출혈입니다.

6. 치료

황달이 나타나지 않는 경증환자는 2∼3주일이 지나면 거의 전부가 회복됩니다. 대증적인 치료 외에 조기에 항생제 치료가 필수적이며, penicillin이나 tetracycline이 매우 효과적입니다.
유행지역에서 doxycycline의 예방적 투여가 효과가 있다는 보고가 있으며, 우리나라에서 사균백신 등도 이용되고 있습니다. 그러나 황달이 생긴 중증에서는 간장애가 아닌 신부전으로 5∼30%가 사망하지만 투석(dialysis)으로 사망률이 감소되고 있습니다.
Penicillin, cephalosporin, tetracycline, streptomycin, macrolide 등은 Leptospira에 대한 항균력이 있지만 발병초기 즉, 발병한지 1∼2일, 늦어도 3∼4일 이내에 사용해야만 효과가 있고, 그 다음에는 이미 조직이 파괴되었으며 면역기전(,antigen-antibody complex)으로 병변이 진행되는 까닭에 항생제는 효과가 없습니다.

7. 예방법

렙토스피라증 환자는 격리시킬 필요가 없습니다. 가축이나 개 등에는 예방접종 백신을 사용하면 발생이 감소되므로 예방효과가 있고, 쥐 등의 설치류가 감염원일 경우에는 구서작업(rat control)을 할 수 있지만 야생동물이 감염원일 경우에는 예방이 어렵습니다.
농부들, 하수도 종사자들은 흙이나 물과의 직접적인 접촉을 피하기 위하여 장화 등을 사용하면 효과적입니다.
백신은 렙토스피라 감염증이 많이 생기는 지역에서만 사용합니다.